PROGRAM STUDI D-IV KEBIDANAN
FAKULTAS
ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NASIONAL
Nama Mahasiswa : Nila Andika
NPM : 093112540150008
Hari / Tanggal : 19- Februari- 2010
Tempat Praktek : Universitas Nasional
MANAJEMEN
ASUHAN PADA IBU BERSALIN
1.
Pengkajian/Pengumpulan Data
A. Anamnesa (Data Subjektif)
1.
Biodata/Identitas
Nama Klien : Ny. N Nama Suami : Tn. R
Umur : 26 tahun Umur
: 30 tahun
Suku/kebangsaan :
Jawa/Indonesia Suku/kebangsaan : Jawa/Indonesia
Agama :
Islam Agama :
islam
Pendidikan :
SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : Tidak
Ada penghasilan : ±Rp.1.000.000/bln
Alamat Rumah : Jl.
Mampang Prapatan Alamat Rumah : jl. Mampang
Rt. 06/02 PrapatanRt.06/02
Telp :
Tidak Ada Tlp : 7237028
Alamat Kantor :
Tidak Ada Alamat
Kantor : Tidak Ada
Telp :
Tidak Ada Telp : Tidak Ada
2.
Anamnesa
Tanggal :
19-02-2011 Pukul/Jam :10.30 WIB
Keluhan Utama : ibu
datang dengan keluhan mules-mules di perut dan keluar lender darah
3.
Perasaan terakhir ( sejak terakhir dating ke klinik )
Cemas dan merasa lemas
4.
Tanda-tanda persalinan
Kontraksi : baik ,sejak tanggal : 19-02-2011 ,pukul : 08.00
Frekuensi : 3 x setiap
10 menit
Lamanya : 35 detik ,kekuatan : sedang
5.
Pengeluaran pervaginam
Darah lendir : ada
Air ketuban : tidak ada ,jumlah :
tidak ada warna : tidak ada
Darah : tidak ,jumlah : tidak ada warna : tidak ada
Masalah-masalah khusus :
tidak ada
6.
( Tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan factor
resiko/predisposisi maupun resiko tinggi yang di alami )
Tidak ada
7.
Riwayat kehamilan sekarang
a.
HPHT : 18 Mei 2010
b.
Ramalan Persalinan : 25 Februari 2011
c.
Umur Kehamilan : 39 Minggu 1 Hari
d.
Keluhan-keluhan :
v Hamil Muda :
þ ANC : 3 kali
þ Penyulit : Tidak ada
þ Penyuluhan : Tidak Ada
v Hamil Tua :
þ ANC : 4 kali
þ Penyulit : Tidak ada
þ Penyuluhan : Tidak Ada
v Pergerakan anak pertama kali umur: 16 minggu
Bila sudah ada pergerakan anak, berapa kali dalam 24 jam : Waktu
>10 kali.
Lamanya barapa menit : 1 menit
v Imunisasi TT I tanggal :
21-10-2010 ,II tanggal : 18-11-2010
8. Riwayat Kehamilan,
Persalinan dan nifas yang lalu :
|
No
|
Tgl/Thn
partus
|
TP
|
UK
|
JP
|
Penolong
|
Penyulit
|
BAYI
|
NIFAS
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
JK
|
BB
|
PB
|
KS
|
||
|
1
|
2007
|
Pkm
|
Aterm
|
spt
|
Bd
|
Tidak
Ada
|
P
|
3600 gr
|
48 cm
|
Hidup
|
Baik
|
|
|
2
|
Hamil ini
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.
Riwayat laktasi : ASI ekslusif selama 2 tahun
10. Riwayat KB : KB PIL
11. Riwayat penyakit
sistematik yang pernah di derita atau sedang di derita
a.
Penyakit jantung : Tidak pernah
b.
Penyakit ginjal : Tidak pernah
c.
Penyakit asthma : Tidak Pernah
d.
Ppenyakit hepatitis : Tidak pernah
e.
Penyakit DM : Tidak pernah
f.
Epilepsi : Tidak pernah
12.
Riwayat Operasi : Tidak Ada
13. Riwayat penyakit keturunan
a.
DM : Tidak ada
b.
Epilepsi : Tidak ada
c.
Asthma : Tidak ada
d.
Hemopilia : Tidak ada
e.
Kelainan jiwa : Tidak ada
14.
Keturunan Kembar : Tidak ada
15. Kebiasaan sehari-hari
þ Diet/makan
Makan sehari-hari : 3x sehari dengan menu 1 piring nasi, 1
potong tempe,1 potong tahu, sayur dan
1 gelas susu.
Perubahan makan yang di alami (termauk ngidam,nafsu
makan,dll) :
Nafsu makan bertambah
þ Istirahat :
± 7 jam/24 jam
þ Mandi :
2 kali sehari
þ BAB :
1 Kali, BAK : ≥ 5 kali
þ Pekerjaan :
Mengerjakan Pekerjaan rumah seperti masak,nyuci
þ Merokok :
Tidak pernah
B. Data Objektif
a.
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
baik kesadaran : Compos Mentis
Tinggi badan :
160 cm Berat badan : 51 kg
Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah :
100/70 mmHg Suhu : 36,8
Pernafasan :
21 x/menit Nadi : 82 x/menit
Lingkar lengan atas : 26 cm
BB sebelum hamil :
42 kg BB setelah
hamil : 51 kg
b.
Pemeriksaan Khusus
1.
Inpeksi
þ Kepala
\ Rambut distribusi :
Merata
Warna : Hitam
Hygiene : Bersih tidak ada ketombe
þ Muka : Tidak ada
cloasma gravidarum
Oedema : Tidak Ada
þ Mata : Kelopak mata : tidak oedema
Conjuntiva : tidak pucat
Sklera :
tidak ikterik
þ Hidung : tidak ada polip
þ Teling : tadak ada
serumen
þ Mulut : bibir : pucat
Lidah :
tidak ada stomatis
þ Gigi : Caries : tidak ada
Hygiene :
bersih
þ Leher Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran
Tumor :
tidak ada
Kel.
Getah bening : tidak ada
pembesaran
þ Dada dan axila
™ Jantung : tidak
dilakukan pemeriksaan
™ Paru-paru : tidak
dilakukan pemeriksaan
™ Mamae :
Pembesaran : normal kanan kiri
Simetris/tidak simetris : simetris kanan kiri
Putting susu : putting susu menonjol kanan kiri
Areola susu : hitam kecoklatan kanan kiri
Kolostrum : belum keluar
™ Axila
Kel. Getah bening : tidak ada pembesaran
Nyeri :
tidak ada
þ Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang : lordosis fisiologis
Pinggang nyeri : tidak ada
þ Abdomen :
Pembesaran : sesuai dengan usia kehamilan
Arah :
memanjang
Pembesaran vena : tidak ada
Linea :
alba
Striae : tidak ada
Jaringan parut/post operasi : tidak ada
þ Ano genital
Kebersihan : bersih
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
Pengeluaran pervaginam(cairan/lendir/darah/nanah) : lendir
Warna :
jernih
Konsistensi : encer
Jumlah : ± 10 cc
Kelnjar bartolini, pembengkakan :
Rasa nyeri : tidak ada
Haemorhoid : tidak ada
Perineum : tidak ada
þ Ekstremitas
Varises : tidak ada kanan kiri
Kemerahan : tidak ada kanan kiri
Kekuatan sendi : positif kanan kiri
Oedema pada tangan dan jari : tidak ada
Oedema pada 2 tungkai : tidak ada
Bentuk bagian atas/lengan : simetris
Bentuk bagian bawah/kaki : simetris
2.
Palpasi
a. kontraksi :
ada
b. leopold I :
TFU : 33 cm, teraba bulat, lunak, tidak melenting
(bokong )
c. leopold II :
ka : teraba bagian terkecil janin ( ekstremitas janin )
ki : teraba panjang, keras ada tahanan (
punggung )
d. leopold III :
teraba bulat, lunak, melenting ( kepala)sudah masuk PAP
e. leopold IV :
divergen 3/5 bagian
f. TBF :
3410 gram
3.
Auskultasi
a.
DJJ : +/positif
b.
Tempat : terdengar disatu titik dibawah pusat disebelah kiri ibu
c.
Frekuensi : 143x/menit
4.
Pemeriksaan dalam
Atas indikasi :
menilai kemajuan persalinan,pukul : 10.30 wib,
oleh :bidan
Dinding vagina: tidak ada benjolan
Portio :
tipis ,pembukaan
serviks : 8
cm
Posisi portio :
antefleksi ,konsistensi
: lunak
Ketuban :
+ ,presentasi
foetus : kepala
Penurunan bagian terendah : Hodge III ,posisi
: UUK kidep
Imbang feto pelvic :
Normal
5.
Perkusi
Reflex patela kanan :
+
Refelx patela kiri :
+
C. Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Darah HB : 11,2 gr%
Golongan
darah : O
Rhesus : +
Hematokrit : tidak ada
Urine protein : tidak dilakukan pemeriksaan
Reduksi : tidak dilakukan
pemeriksaan
Pemeriksaan lain-lain :
tidak ada
Interpretasi
data
1.
Diagnosa : G2P1A0 , hamil 39 minggu 1 hari, inpartu kala I, fase
aktif
Dasar : os mengatakan ini hamil ke dua
sudah pernah melahirkan dan belum
pernah keguguran
HPHT : 18-mei-2010
Janin : tunggal, hidup, intra uterin,
presentasi kepala
Dasar : Leopold I-IV, DJJ : +, TBJ :
3410 gram
2.
Masalah : tidak ada
3.
Kebutuhan : tidak ada
Antisipasi masalah potensial
Tidak ada
Kebutuhan tindakan segera
a.
Mandiri : tidak ada
b.
Kolaborasi : tidak ada
c.
Rujuk : tidak ada
Rencana :
1.
Observasi
TTV, His dan Djj
2.
Beritahu ibu
tentang kondisinya saat ini
3.
Beri ibu
asupan nutrisi
4.
Beri ibu
support mental
5.
Ajarkan ibu
teknik relaksasi
6.
Siapkan
pendamping persalinan
7.
Siapkan alat
8.
Pendokumentasian
Tindakan pelaksanaan :
1.
Memberitahukan kepada ibu
tentang hasil pemeriksaan seperti TD :100/70 mmHg, VT : 8 cm, portio : tipis, TFU : 30 cm, DJJ : +,
2.
Memberitahu
ibu bahwa untuk saat ini baik ibu maupun janin dalam
keadaan baik-baik saja.
3.
Memberikan
ibu asupan nutrisi berupa makanan dan minuman untuk memberikan tenaga pada ibu
menjelang persalinan
4.
Memberikan
ibu support mental untuk membentu kelancaran persalinan
5.
Mengajarkan
ibu teknik relaksasi yaitu apabila ada His ibu di suruh untuk menarik nafas
panjang
6.
Menyiapkan
pendamping persalinan pada saat tibanya persalinan
7.
Menyiapkan
alat dan diri serta pencegahan infeksi
8.
Menyiapkan
pendokumentasian
CATATAN PERKEMBANGAN
KALA II
TANGGAL : 19-02-2011 PUKUL : 15.30 wib
Ibu merasa mules
yang sering
Ibu merasa ingin
meneran seperti ingin BAB
KU
: baik, kesadaran : compos mentis, TD : 100/70 mmHg, suhu : 36 C,
RR : 20 x/menit,
nadi : 81 x/menit, kontraksi : 5x10’45”, DJJ :144 x/menit, PD : 10 cm, portio :
tidak teraba, pres : kepala, ketuban : +, posisi UUK kidep, perdarahan 50 cc
G2P1A0,
hamil 39 minggu 1 hari, inpartu kala II, fase aktif
1.
Beritahu
ibu tentang hasil pemeriksaan
Beritahu
ibu tentang hasil pemeriksaan
2.
Anjurkan ibu untuk meneran bila
ada his dan istirahat
3.
Beri ibu asupan nutrisi
4.
Beri ibu support mental
5.
Hadirkan pendamping persalinan
6.
Atur posisi ibu
7.
Dekatkan alat
8.
Pimpin ibu meneran pada saat
persalinan
9.
Tolong kepala, bahu, badan
*bayi lahir spontan
Jenis kelamin : laki-laki, PB : 48 cm, BB : 3200 gram anus + cacat – afgar score : 9/10
KALA III
TANGGAL :
19-01-2011 PUKUL : 15.40 wib
Ibu
masih merasa mulas
Ibu merasa senang bayinya telah lahir
Ibu merasa sakit di jalan lahir
KU
: baik, kesadaran : Compos mentis, TD : 100/60 mmHg, suhu : 36,5 C , nadi : 88 x/menit, RR : 20x/menit, bayi
lahir spontan Jenis kelamin : laki-laki,
PB : 48 cm, BB : 3200 gram anus + cacat – afgar score : 9/10 TFU : sepusat,
kontraksi bulat, keras perdarahan +- 100 cc, plasenta belum lahir
P2A0,
Partus kala III
1. 
Memeriksa
fundus uteri untuk memastikan tidak ada janin ke dua
Memeriksa
fundus uteri untuk memastikan tidak ada janin ke dua
2.
Melakukan manajemen aktif kala
III
3.
Memberitahu ibu bahwa dirinya
akan di suntik oksitosin
4.
Observasi tanda2 pelepasan
plasenta
·
Tali pusat
memanjang
·
Ada semburan
darah
·
Uterus
globular
5.
Lakukan peregangan tali pusat
terkendali
6.
Lahirkan plasenta
*plasenta
lahir spontan , lengkap, perdarahan +-200 cc, kotiledon lengkap, panjang : 20 cm, tebal : 2 cm, lebar : 15 cm, berat :
500gram
KALA IV
TANGGAL : 19-02-2011 PUKUL : 15.45 wib
Ibu
merasa senang dengan kelahiran bayinya
Ibu merasa masih
sakit di jalan lahir
KU
: baik, kesadaran : Compos mentis, TD : 120/80 mmHg, suhu : 37 C, nadi : 90
x/menit, RR : 21 x/menit, plasenta lahir spontan , lengkap, perdarahan +-200
cc, TFU : 2jari di bawah pusat, kontraksi rahim bulat, keras perineum utuh 
P2A0,
Partus kala IV
Observasi
TTV, perdarahan, kontraksi, vesika urinaria tiap 15 menit pertama dan 30 menit
pada 1 jam berikutnya
Bersihkan ibu dari darah dan air ketuban
Beritahu ibu
penkes tentang personal hygiene
Motivasi ibu ASi
dan KB
Beri nutrisi dan
cairan
Bersihkan alat
dan diri
Mencatat hasil
observasi
Siapkan
partograf
Tidak ada komentar:
Posting Komentar